Purpuras : symptômes, diagnostic et traitement.
Lésion élémentaire de la peau et des muqueuses de tailles punctiformes (pétéchies, ecchymoses, vibices), due à une extravasation du sang en dehors des capillaires. Il est presque toujours en rapport avec une anomalie de l'hémostase primaire.
- Il peut être du à une :
- Anomalie des plaquettes : Quantitative (Thrombopénique) - Qualitative (Thrombopathique)
- Anomalie de la paroi vasculaire = Purpura vasculaire.
I- Diagnostic Positif : Clinique
àApparition de lésions ayant les caractères suivants
1- Apparition spontanée
2- Siège :
- Cutané : Point de pression – Zone déclive - Muqueux : Voile du palais – Face interne des joues
3- Plusieurs formes :
Pétéchies – Vibices – Ecchymoses
4- Ne s’effacent pas à la vitropression
5- Ephémère :
disparition sans séquelles suivant les couleurs de la biligénèse
6- Evolution par poussées
- Tout purpura doit être soigneusement palpé à la recherche d'une infiltration.
Diagnostic différentiel : Angiome : S’efface à la vitropression
II- Enquête étiologique
Interrogatoire :
- Âge – Mode de vie (toxicomanie, habitudes sexuelles)
- ATCD personnels et familiaux
- Séjour en zone tropicale – Infection récente
- Signes hémorragiques – Mode d’apparition et évolution – Signes associés
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Prises médicamenteuses.
Examen clinique :
- Température, pouls, TA
- ADP - SMG
- Subictère, valvulopathie
- Examen neurologique
Bilan paraclinique : Urgent
- Taux de plaquettes (NFS) – Groupage ABO-Rh
- Etude de l’hémostase : TP, TCA, fibrinogène
- Créatinine – Bandelette urinaire
- Bilan hépatique
- Radio pulmonaire et FO
III- Orientation étiologique
- En cas de : Fièvre - Sd méningé - Signes de choc - Troubles de la conscience
à Etiologie infectieuse suspectée d’emblée à Hospitalisation en urgence.
- Signes hémorragiques à Hospitalisation.
- Hémogramme : Thrombopénie ? (PLT <150.000/mm3).
- Eliminer une fausse thrombopénie par amas plaquettaire : Tube citraté
- Taux de PLT Normal à Temps de saignement (TS) : - Normal à Origine vasculaire
- Allongé à Thrombopathie
A- PURPURA THROMBOPENIQUE
- Thrombopénie = PLT <150.000/mm3.
- Les lésions purpuriques n'apparaissent qu'en cas de thrombopénie sévère (< 50.000/mm3).
- Clinique
: Purpura diffus.
Thrombopénie confirmée à Ponction sternale : Etude de la moelle
1- Purpura thrombopénique CENTRAL
- Myélogramme : - Diminution voir disparition des Mégacaryocytes
- Elément anormaux : blastes, cellules cancéreuses, fibrose…
- Etiologies :
- Aplasie/Envahissement médullaire
- Toxiques – Médicaments : œstrogènes, thiazides, alcool à forte dose.
- Constitutionnel : Maladie de Fanconi
- Déficit en Vit B12 / Acide folique.
2- Purpura thrombopénique PERIPHERIQUE
- Ponction Sternale Normale : Rechercher une ↑ Mégacaryocytes.
- Etiologies Immunologiques
- Immuno-allergique médicamenteuses : quinine, sulfamides, digitoxine, péni, rifampicine...
- Allo-immunisation
- Virales : VHC - VIH.
- Bactérienne : cas de septicémie.
- Maladies auto-immunes : lupus, Sd des Ac APL, hémopathie
- Purpura thrombopénique idiopathique (PTI) également appelé auto-immun : Maladie auto- immune liée à l'apparition d'Ig dirigées contre les plaquettes, le plus souvent de classe IgG. à Diagnostic d’élimination.
- Etiologies Non immunologique
- Séquestration : HTP par hypersplénisme.
- Consommation : CIVD
B- PURPURA THROMBOPATHIQUE :
Taux de PLT normal et TS allongé.
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Thrombopathies constitutionnelles (rare) |
Thrombopathies acquises |
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- Thrombasthénie de Glanzmann - Dystrophie thrombocytaire de Bernard Soulier |
- Traitements par Aspirine – Ticlopidine - AINS - Syndrome myéloprolifératif. - Alcoolisme chronique - Insuffisance rénale chronique |
C- PURPURA VASCULAIRE:
Taux de PLT et TS normaux
- Lésion de la paroi vasculaire et baisse de résistance capillaire.
- Clinique :
- Purpura pétéchial, souvent infiltré, sans hémorragie muqueuse
- Siégeant surtout aux MI
- Evoluant par poussées aggravées par l’orthostatisme.
- Etiologies :
- Vascularite nécrosante +++ : Confirmée par l'histologie d'un élément cutané infiltré récent
- Infectieuse : Purpura fulminans (méningocoque) – Septicémie - Endocardite d’Osler - VHC
- Maladie de Système :
- Purpura rhumatoïde – Cryoglobulinémie – Périartérite noueuse (PAN)
- Purpura hyperglobulinémique de Waldenström
- Hémopathies : myélome, anémies réfractaires avec excès de blastes, lymphome et leucémies
- Médicaments : sulfamides, aspirine, iodure, AVK
- Purpuras mécaniques par fragilité vasculaire, et purpuras de l’insuffisance veineuse.
D- SITUATIONS D’URGENCE
Syndrome septique grave
- La priorité absolue est au traitement du choc.
- Prélèvements bactériologiques : hémocultures, prélèvements pharyngés, PL, ECBU.
- Méningocoque (purpura fulminans) >> Haemophilus > Staphylocoque et streptocoque.
Syndrome hémorragique
- Risque Ultime : Hémorragie cérébro-méningée qui se manifeste par
- Céphalées
- Purpura important intéressant la peau et les muqueuses
- Parfois annoncée par une hémorragie rétinienne d’où l’intérêt de faire un FO.
Conclusion
- Le diagnostic de purpura est clinique et nécessite une enquête étiologique rapide permettant d’identifier les situations d’urgence que sont les causes infectieuses ou les Sd hémorragiques graves
- L’examen clinique et des examens biologiques simples permettent d’identifier l’origine du purpura et d’orienter la recherche étiologique en fonction de sa nature thrombopénique ou vasculaire.
