Insuffisances Respiratoires : Diagnostic, Étiologies et Prise en Charge

Introduction

  L’insuffisance respiratoire (IR) : se définit comme une incapacité, aiguë ou chronique, des poumons à remplir correctement leur fonction vitale d’échange gazeux, entraînant une hypoxémie sur les gaz du sang (GDS) avec ou sans hypercapnie.

 Cette condition peut se manifester de manière aiguë, survenant en quelques minutes à quelques jours, ou de manière chronique, se développant sur une période prolongée.

Importance de l’Étude de l'Insuffisance Respiratoire

L’étude de l’insuffisance respiratoire est cruciale pour comprendre les divers mécanismes impliqués, identifier les causes sous-jacentes, et optimiser les stratégies de traitement pour améliorer les résultats cliniques des patients.

 

 

Insuffisance Respiratoire Aiguë (IRA)

Définition :

L’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) : se caractérise par une altération sévère de la fonction respiratoire, compromettant les échanges gazeux essentiels, entraînant une hypoxémie (PaO2 < 60 mm Hg) et éventuellement une hypercapnie. Cette condition se développe rapidement, sur une période de quelques minutes à quelques jours.

Diagnostic Positif :

1. Interrogatoire

   • Circonstances et Début : Rapide ou progressif.
   • Signes Associés : Toux, hémoptysie, troubles de la voix, hyperthermie, douleur thoracique.
   • Antécédents : Episodes similaires, handicap respiratoire chronique, pathologies associées (diabète, coronaropathie, insuffisance cardiaque).
   • Traitements et Habitudes : Médicaments, habitudes hygiéno-diététiques, toxiques.
   • Alitement Prolongé : Notion d’immobilisation prolongée.

2. Dyspnée

   • Gêne respiratoire subjective, perceptible par le patient ou à l’interrogatoire.

3. Examen Clinique

   • Inspection :

     • Cyanose, fréquence respiratoire, déformation thoracique.
     • Mode ventilatoire : fréquence, régularité, présence de tirage.
     • Signes de lutte respiratoire, asymétrie ventilatoire, distension, signes de traumatisme.
     • Sueurs (indiquant hypercapnie).

   • Examen des Voies Aériennes Supérieures :

     • Présence de corps étranger, syndrome d’épanchement pleural (gaz ou liquide).

   • Râles :

     • Sibilants, ronflants, crépitants.

   • Fonction Neuromusculaire :

     • Vérifier les signes de dysfonction neuromusculaire.

   • Retentissement Général :

     • Cardiovasculaire : Fréquence cardiaque (FC), tension artérielle (TA), signes d’hypo-perfusion périphérique, signes d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP), insuffisance cardiaque droite (ICD).
     • Neurologique : Angoisse, agitation, troubles mnésiques, confusion, coma, convulsions.
     • Signes d’Hypoxémie : Cyanose des doigts et lèvres, asthénie, troubles neurologiques.
     • Signes d’Hypercapnie : Céphalées, sueurs, vasodilatation cutanée, hypertension artérielle.

4. Examens Complémentaires

   • Radiographie Pulmonaire : Détection de lésions pleurales, alvéolaires ou parenchymateuses.
   • Gazométrie : Mesure de PaO2, PaCO2, pH, HCO3-.
   • Électrocardiogramme (ECG) : Détection de pathologies cardiaques sous-jacentes.
   • Numération Formule Sanguine (NFS) : Identification de polynucléose, anémie ou polyglobulie.
   • Fibroscopie : Recherche de corps étranger ou saignement.
   • CRP et Procalcitonine : Évaluation des infections.
   • D-Dimères : Élimination de l’embolie pulmonaire (EP).
   • Troponines : Détection des atteintes coronaires.
   • Brain Natriuretic Peptide (BNP) : Discrimination entre origine cardiaque ou pulmonaire.
   • Échocardiographie : Évaluation de la cardiopathie et du retentissement de l’EP.
   • Angio-TDM Thoracique et Échodoppler des Membres Inférieurs : Confirmation de l’EP.
   • Scintigraphie Pulmonaire : Mesure du taux d’obstruction.

Diagnostic de Gravité :

• Signes Respiratoires : Cyanose, polypnée, hypoxémie, tirage, acidose, sueurs, bradypnée, hypercapnie, asynchronisme thoraco-abdominal.
• Signes Cardiovasculaires : Tachycardie, signes de choc, collapsus, signes d’ICD aiguë, BNP élevé, troponine cardiaque élevée.
• Signes Neuropsychiques : Angoisse, agitation, torpeur, astérixis, coma.

Étiologies de l’Insuffisance Respiratoire Aiguë

1. Troubles de la Commande Centrale ou Neuromusculaire :

   • AVC, traumatisme, intoxication, poliomyélite, SLA, syndrome de Guillain-Barré (SGB), myasthénie, tétanos, botulisme.

2. Atteinte de la Paroi Thoracique :

   • Pleurésie, pneumothorax, traumatisme, infection.

3. Obstruction des Voies Aériennes :

   • Épiglottite, tumeur laryngo-trachéale, œdème glottique, asthme aigu grave, décompensation aiguë de BPCO.

4. Atteinte du Parenchyme Pulmonaire :

   • Pneumopathie infectieuse, œdème pulmonaire, syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), pneumopathie interstitielle.

5. Atteinte Vasculaire :

   • Embolie pulmonaire (EP).

Prise en Charge de L’insuffisance respiratoire :

1. Mesures Initiales

   • Installation en position semi-assise, monitorage des signes vitaux, prélèvements nécessaires.

2. Traitement Médicamenteux

   • Traitement symptomatique, spécifique et étiologique.
   • L’oxygénothérapie : Lunettes nasales, masque naso-buccal, masque à haute concentration. Objectif : SaO2 > 90 %, idéalement > 95 %.
   • Ventilation artificielle : Invasive ou non-invasive.
   • Médicaments contre-indiqués : Sédatifs, anxiolytiques, neuroleptiques, antalgiques morphiniques.

3. Surveillance

   • Clinique : Fréquence respiratoire, ventilation, cyanose, sueurs.
   • Instrumentale : Saturation en oxygène (SpO2), fréquence cardiaque (FC), tension artérielle (TA).
   • Para-clinique : Gaz du sang (GDS), radiographie pulmonaire.
   • Surveillance rapprochée en cas d’échec des traitements initiaux.

Insuffisance Respiratoire Chronique (IRC)

Définition

L’insuffisance respiratoire chronique (IRC) : se caractérise par une hypoxémie persistante d’origine respiratoire, souvent associée à des perturbations fonctionnelles. L'hypercapnie (PaCO2 > 45 mm Hg) n’est pas systématique mais présente dans les IRC obstructives.

Diagnostic Positif :

1. Dyspnée : Décrit comme précédemment.

2. Examen Clinique

   • Cyanose des extrémités, signes d’hypercapnie.
   • Signes de la maladie causale (BPCO, déformation thoracique, signes d’ICD).

3. Examens Complémentaires

   • Gaz du Sang : Hypoxémie persistante, hypercapnie.
   • Explorations Fonctionnelles Respiratoires (EFR) : Type obstructif, restrictif ou mixte.
   • Imagerie Thoracique : Radiographie pour emphysème, pneumopathie interstitielle, cardiomégalie. TDM pour bilan étiologique.
   • Électrocardiogramme (ECG) et Échocardiographie : Évaluation des troubles et retentissement cardiaque.

Étiologies de l’Insuffisance Respiratoire Chronique :

• IRC Obstructives : BPCO, bronchectasies, mucoviscidose, asthme chronique.
• IRC Restrictives : Neuromusculaires (SLA, myopathies), ostéo-articulaires (scoliose sévère), pulmonaires (fibrose pulmonaire idiopathique).
• IRC Mixtes : Bronchectasies, pneumoconioses, sarcoïdose, séquelles de tuberculose pulmonaire. 

E- Prise en charge

 Le but du traitement est de corriger les troubles de l’hémostase :

 -  Oxygénothérapie : corriger l’hypoxie

 -  Ventilation assistée : corriger Hypoxie et Hypercapnie en cas d’hypoventilation alvéolaire

++++ Traitement de la maladie en cause.

-  Doit être administrée au moins 16H

-  Le débit est ajusté pour : PaO2 entre 65 et 70 mmHg à SaO2 entre 90 et 95%.

-  Surveillance: technique de l’appareillage – Clinique - Contrôle gazométrique tous les 3 à 6 mois.

- Ventilation non invasive: par masque nasal ou naso-buccal.